ძირითადი კონცეფცია
პარენტერალური კვება (PN) არის საკვები ნივთიერებების ინტრავენური მიწოდება, როგორც კვებითი მხარდაჭერა ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ, ასევე კრიტიკულად დაავადებული პაციენტებისთვის. ყველა საკვები ნივთიერება მიეწოდება პარენტერალურად, რასაც სრული პარენტერალური კვება (TPN) ეწოდება. პარენტერალური კვების გზები მოიცავს პერიფერიულ ინტრავენურ კვებას და ცენტრალურ ინტრავენურ კვებას. პარენტერალური კვება (PN) არის პაციენტებისთვის საჭირო საკვები ნივთიერებების ინტრავენური მიწოდება, მათ შორის კალორიების (ნახშირწყლები, ცხიმოვანი ემულსიები), აუცილებელი და არაარსებითი ამინომჟავების, ვიტამინების, ელექტროლიტების და მიკროელემენტების. პარენტერალური კვება იყოფა სრულ პარენტერალურ კვებად და ნაწილობრივ დამატებით პარენტერალურ კვებად. მიზანია პაციენტებისთვის კვებითი სტატუსის, წონის მატებისა და ჭრილობების შეხორცების უნარის შენარჩუნება მაშინაც კი, როდესაც მათ ნორმალურად კვება არ შეუძლიათ, ხოლო მცირეწლოვან ბავშვებს შეუძლიათ ზრდა-განვითარების გაგრძელება. ინტრავენური ინფუზიის გზები და ინფუზიის ტექნიკა პარენტერალური კვების აუცილებელი გარანტიაა.
ჩვენებები
პარენტერალური კვების ძირითადი ჩვენებებია კუჭ-ნაწლავის დისფუნქციის ან უკმარისობის მქონე პირები, მათ შორის ისინი, ვისაც სახლში პარენტერალური კვების მხარდაჭერა სჭირდება.
მნიშვნელოვანი ეფექტი
1. კუჭ-ნაწლავის ობსტრუქცია
2. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის შეწოვის დისფუნქცია: ① მოკლე ნაწლავის სინდრომი: წვრილი ნაწლავის ფართო რეზექცია >70%~80%; ② წვრილი ნაწლავის დაავადება: იმუნური სისტემის დაავადება, ნაწლავის იშემია, მრავლობითი ნაწლავის ფისტულები; ③ რადიაციული ენტერიტი, ④ ძლიერი დიარეა, უკურნებელი სქესობრივი ღებინება > 7 დღე.
3. მძიმე პანკრეატიტი: პირველი ინფუზია შოკის ან მონოდინამიკური დისტრესის სამკურნალოდ, სასიცოცხლო ნიშნების სტაბილიზაციის შემდეგ, თუ ნაწლავის დამბლა არ არის აღმოფხვრილი და ენტერალური კვება სრულად ვერ აიტანება, ეს პარენტერალური კვების ჩვენებაა.
4. მაღალი კატაბოლური მდგომარეობა: ფართო დამწვრობა, მძიმე დაზიანებები, ინფექციები და ა.შ.
5. მძიმე არასრულფასოვანი კვება: ცილა-კალორიების დეფიციტის არასრულფასოვან კვებას ხშირად თან ახლავს კუჭ-ნაწლავის დისფუნქცია და არ შეუძლია ენტერალური კვების ატანა.
მხარდაჭერა ძალაშია
1. დიდი ქირურგიული ჩარევისა და ტრავმის პერიოპერაციული პერიოდი: კვებითი მხარდაჭერა მნიშვნელოვან გავლენას არ ახდენს კარგი კვებითი სტატუსის მქონე პაციენტებზე. პირიქით, მან შეიძლება გაზარდოს ინფექციური გართულებები, მაგრამ შეამციროს პოსტოპერაციული გართულებები მძიმე არასრულფასოვანი კვების მქონე პაციენტებისთვის. მძიმე არასრულფასოვანი კვების მქონე პაციენტებს ოპერაციამდე 7-10 დღით ადრე სჭირდებათ კვებითი მხარდაჭერა; მათთვის, ვისაც მოსალოდნელია, რომ კუჭ-ნაწლავის ფუნქციის აღდგენა დიდი ოპერაციიდან 5-7 დღის განმავლობაში ვერ მოხერხდება, პარენტერალური კვებითი მხარდაჭერა უნდა დაიწყოს ოპერაციიდან 48 საათის განმავლობაში, სანამ პაციენტი ადეკვატურ კვებას არ მიიღებს. ენტერალური კვება ან საკვების მიღება.
2. ნაწლავ-კანის ფისტულები: ინფექციის კონტროლისა და ადეკვატური და სათანადო დრენაჟის პირობებში, კვებითი მხარდაჭერა ნაწლავ-კანის ფისტულების შემთხვევათა ნახევარზე მეტს თვითშეხორცებაში ეხმარება და საბოლოო ქირურგიული ჩარევა მკურნალობის ბოლო მეთოდად იქცა. პარენტერალური კვების მხარდაჭერა ამცირებს კუჭ-ნაწლავის სითხის სეკრეციას და ფისტულის ნაკადს, რაც სასარგებლოა ინფექციის კონტროლისთვის, კვებითი სტატუსის გასაუმჯობესებლად, განკურნების მაჩვენებლის გასაუმჯობესებლად და ქირურგიული გართულებებისა და სიკვდილიანობის შესამცირებლად.
3. ნაწლავების ანთებითი დაავადებები: კრონის დაავადების, წყლულოვანი კოლიტის, ნაწლავის ტუბერკულოზის და სხვა პაციენტებში, რომლებიც დაავადების აქტიურ სტადიაში არიან ან გართულებულნი არიან მუცლის აბსცესით, ნაწლავის ფისტულით, ნაწლავის ობსტრუქციითა და სისხლდენით და ა.შ., პარენტერალური კვება მკურნალობის მნიშვნელოვანი მეთოდია. მას შეუძლია სიმპტომების შემსუბუქება, კვების გაუმჯობესება, ნაწლავის ტრაქტის დასვენება და ნაწლავის ლორწოვანი გარსის აღდგენა.
4. მძიმედ არასრულფასოვანი კვების მქონე სიმსივნური პაციენტები: პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ სხეულის წონის ≥ 10% (ნორმალური სხეულის წონა), პარენტერალური ან ენტერალური კვება უნდა მიეწოდოთ ოპერაციამდე 7-10 დღით ადრე, ენტერალური კვების დაწყებამდე ან ოპერაციის შემდეგ კვების რეჟიმში დაბრუნებამდე.
5. მნიშვნელოვანი ორგანოების უკმარისობა:
① ღვიძლის უკმარისობა: ღვიძლის ციროზით დაავადებულ პაციენტებს არასაკმარისი საკვების მიღების გამო უარყოფითი კვებითი ბალანსი აქვთ. ღვიძლის ციროზის ან ღვიძლის სიმსივნის, ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის პერიოპერაციულ პერიოდში და ღვიძლის ტრანსპლანტაციიდან 1-2 კვირის შემდეგ, მათ, ვისაც არ შეუძლია კვება ან ენტერალური კვების მიღება, უნდა მიეცეთ პარენტერალური კვება. კვებითი მხარდაჭერა.
② თირკმლის უკმარისობა: მწვავე კატაბოლური დაავადება (ინფექცია, ტრავმა ან მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა), რომელიც შერწყმულია თირკმლის მწვავე უკმარისობასთან, ქრონიკული თირკმლის უკმარისობასთან, დიალიზზე მყოფი პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ არასრულფასოვანი კვება და სჭირდებათ პარენტერალური კვება, რადგან მათ არ შეუძლიათ ჭამა ან ენტერალური კვების მიღება. ქრონიკული თირკმლის უკმარისობის დიალიზის დროს, პარენტერალური კვების ნარევის შეყვანა შესაძლებელია ინტრავენური სისხლის გადასხმის დროს.
③ გულისა და ფილტვების უკმარისობა: ხშირად შერწყმულია ცილა-ენერგიის შერეულ არასრულფასოვან კვებასთან. ენტერალური კვება აუმჯობესებს კლინიკურ მდგომარეობას და კუჭ-ნაწლავის ფუნქციას ქრონიკული ობსტრუქციული ფილტვის დაავადების (COPD) დროს და შეიძლება სასარგებლო იყოს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის (დამტკიცება არ არსებობს). COPD-ით დაავადებულ პაციენტებში გლუკოზისა და ცხიმის იდეალური თანაფარდობა ჯერ არ არის განსაზღვრული, მაგრამ ცხიმის თანაფარდობა უნდა გაიზარდოს, გლუკოზის საერთო რაოდენობა და ინფუზიის სიჩქარე უნდა იყოს კონტროლირებადი, ცილა ან ამინომჟავები უნდა იყოს უზრუნველყოფილი (მინიმუმ 1 გ/კგ დღეში) და კრიტიკული ფილტვის დაავადების მქონე პაციენტებისთვის უნდა იქნას გამოყენებული საკმარისი რაოდენობით გლუტამინი. ის სასარგებლოა ალვეოლური ენდოთელიუმის და ნაწლავთან ასოცირებული ლიმფოიდური ქსოვილის დასაცავად და ფილტვის გართულებების შესამცირებლად. ④ ანთებითი წებოვანი ნაწლავის ობსტრუქცია: პერიოპერაციული პარენტერალური კვების მხარდაჭერა 4-დან 6 კვირამდე სასარგებლოა ნაწლავის ფუნქციის აღდგენისა და ობსტრუქციის შემსუბუქებისთვის.
უკუჩვენებები
1. კუჭ-ნაწლავის ნორმალური ფუნქციის მქონე პირები, რომლებიც ადაპტირდებიან ენტერალურ კვებასთან ან აღადგენენ კუჭ-ნაწლავის ფუნქციას 5 დღის განმავლობაში.
2. განუკურნებელი, გადარჩენის იმედის არმქონე, მომაკვდავი ან შეუქცევადი კომის მქონე პაციენტები.
3. ისინი, ვისაც სასწრაფო ოპერაცია სჭირდება და ოპერაციამდე კვებითი მხარდაჭერის განხორციელება არ შეუძლიათ.
4. გულ-სისხლძარღვთა ფუნქციის ან მძიმე მეტაბოლური დარღვევების კონტროლია საჭირო.
კვების გზა
პარენტერალური კვების შესაბამისი გზის შერჩევა დამოკიდებულია ისეთ ფაქტორებზე, როგორიცაა პაციენტის სისხლძარღვოვანი პუნქციების ისტორია, ვენური ანატომია, კოაგულაციის სტატუსი, პარენტერალური კვების მოსალოდნელი ხანგრძლივობა, მკურნალობის ადგილი (ჰოსპიტალიზებულია თუ არა) და ძირითადი დაავადების ბუნება. სტაციონარული მკურნალობისთვის ყველაზე გავრცელებული არჩევანია ხანმოკლე პერიფერიული ვენური ან ცენტრალური ვენური ინტუბაცია; არაჰოსპიტალურ პირობებში ხანგრძლივი მკურნალობის მქონე პაციენტებისთვის ყველაზე ხშირად გამოიყენება პერიფერიული ვენური ან ცენტრალური ვენური ინტუბაცია ან კანქვეშა საინფუზიო ყუთები.
1. პერიფერიული ინტრავენური პარენტერალური კვების გზა
ჩვენებები: ① ხანმოკლე პარენტერალური კვება (<2 კვირა), საკვები ხსნარის ოსმოსური წნევა 1200mOsm/LH2O-ზე ნაკლები; ② ცენტრალური ვენური კათეტერის უკუჩვენება ან მისი შეუძლებლობა; ③ კათეტერის ინფექცია ან სეფსისი.
უპირატესობები და ნაკლოვანებები: ეს მეთოდი მარტივი და ადვილად განსახორციელებელია, ხელს უწყობს ცენტრალური ვენის კათეტერიზაციასთან დაკავშირებული გართულებების (მექანიკური, ინფექცია) თავიდან აცილებას და ფლებიტის ადრეულ ეტაპზე აღმოჩენა მარტივია. ნაკლი ის არის, რომ ინფუზიის ოსმოსური წნევა არ უნდა იყოს ძალიან მაღალი და საჭიროა განმეორებითი პუნქცია, რაც ფლებიტისკენ მიდრეკილებას იწვევს. ამიტომ, ის ხანგრძლივი გამოყენებისთვის არ არის შესაფერისი.
2. პარენტერალური კვება ცენტრალური ვენის მეშვეობით
(1) ჩვენებები: პარენტერალური კვება 2 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში და საკვები ხსნარის ოსმოსური წნევა 1200mOsm/LH2O-ზე მაღალი.
(2) კათეტერიზაციის გზა: შიგნითა საუღლე ვენის, ლავიწქვეშა ვენის ან ზედა კიდურის პერიფერიული ვენის გავლით ზედა ღრუ ვენამდე.
უპირატესობები და ნაკლოვანებები: ლავიწქვეშა ვენის კათეტერის გადაადგილება და მოვლა მარტივია, ხოლო მთავარი გართულება პნევმოთორაქსია. კათეტერიზაცია შიგნითა საუღლე ვენის მეშვეობით ზღუდავდა საუღლე ვენის მოძრაობას და შეხვევას, რამაც გამოიწვია ადგილობრივი ჰემატომის, არტერიული დაზიანების და კათეტერის ინფექციის ოდნავ მეტი გართულება. პერიფერიული ვენიდან ცენტრალურ კათეტერიზაცია (PICC): ძვირფასი ვენა უფრო ფართო და ადვილად შესაყვანია, ვიდრე თავის ვენა, რაც თავიდან აგვაცილებს სერიოზულ გართულებებს, როგორიცაა პნევმოთორაქსი, მაგრამ ზრდის თრომბოფლებიტის და ინტუბაციის დისლოკაციის შემთხვევებს და ოპერაციის სირთულეს. არასათანადო პარენტერალური კვების გზებია გარეთა საუღლე ვენა და ბარძაყის ვენა. პირველს აქვს არასწორი განლაგების მაღალი მაჩვენებელი, ხოლო მეორეს - ინფექციური გართულებების მაღალი მაჩვენებელი.
3. ინფუზია კანქვეშ ჩადგმული კათეტერით ცენტრალური ვენური კათეტერის მეშვეობით.
კვების სისტემა
1. სხვადასხვა სისტემის პარენტერალური კვება (მრავალბოთლიანი სერიული, ყველა ერთში და დიაფრაგმის ჩანთები):
①მრავალბოთლიანი სერიული გადაცემა: საკვები ხსნარის რამდენიმე ბოთლის შერევა და სერიული გადაცემა შესაძლებელია „სამმხრივი“ ან Y-ფორმის საინფუზიო მილის მეშვეობით. მიუხედავად იმისა, რომ ეს მარტივი და მარტივი განსახორციელებელია, მას ბევრი ნაკლი აქვს და მისი გამოყენება არ უნდა იყოს რეკომენდებული.
②სრული საკვები ნივთიერებების ხსნარი (TNA) ან ყველაფერი ერთში (AIl-in-One): სრული საკვები ნივთიერებების ხსნარის ასეპტიკური შერევის ტექნოლოგია გულისხმობს პარენტერალური კვების ყველა ყოველდღიური ინგრედიენტის (გლუკოზა, ცხიმოვანი ემულსია, ამინომჟავები, ელექტროლიტები, ვიტამინები და მიკროელემენტები) შერევას ერთ პაკეტში და შემდეგ შეყვანას. ეს მეთოდი პარენტერალური კვების შეყვანას უფრო მოსახერხებელს ხდის, ხოლო სხვადასხვა საკვები ნივთიერებების ერთდროული შეყვანა ანაბოლიზმისთვის უფრო მიზანშეწონილია. დასრულება იმის გამო, რომ პოლივინილქლორიდის (PVC) პაკეტების ცხიმში ხსნადმა პლასტიზატორმა შეიძლება გამოიწვიოს გარკვეული ტოქსიკური რეაქციები, ამჟამად პოლივინილაცეტატი (EVA) გამოიყენება პარენტერალური კვების პაკეტების ძირითად ნედლეულად. TNA ხსნარში თითოეული კომპონენტის სტაბილურობის უზრუნველსაყოფად, მომზადება უნდა განხორციელდეს მითითებული თანმიმდევრობით (დეტალებისთვის იხილეთ მე-5 თავი).
③დიაფრაგმის პარკი: ბოლო წლებში, პარენტერალური კვების ხსნარის მზა პარკების წარმოებაში გამოყენებულია ახალი ტექნოლოგიები და ახალი მასალის პლასტმასი (პოლიეთილენი/პოლიპროპილენის პოლიმერი). ახალი, სრული საკვები ხსნარის პროდუქტი (ორკამერიანი პარკი, სამკამერიანი პარკი) შეიძლება ინახებოდეს ოთახის ტემპერატურაზე 24 თვის განმავლობაში, რაც თავიდან აიცილებს საავადმყოფოში მომზადებული საკვები ხსნარის დაბინძურების პრობლემას. მისი უფრო უსაფრთხოდ და მოსახერხებლად გამოყენება შესაძლებელია პარენტერალური კვების ინფუზიისთვის ცენტრალური ვენის ან პერიფერიული ვენის მეშვეობით, სხვადასხვა კვებითი საჭიროებების მქონე პაციენტებში. ნაკლი ის არის, რომ ფორმულის ინდივიდუალიზაცია შეუძლებელია.
2. პარენტერალური კვების ხსნარის შემადგენლობა
პაციენტის კვებითი მოთხოვნილებებისა და მეტაბოლური შესაძლებლობების მიხედვით, შეადგინეთ საკვები პრეპარატების შემადგენლობა.
3. პარენტერალური კვების სპეციალური მატრიცა
თანამედროვე კლინიკური კვება იყენებს ახალ ზომებს პაციენტის ტოლერანტობის გასაუმჯობესებლად საკვები ფორმულირებების შემდგომი გაუმჯობესების მიზნით. კვების თერაპიის საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად, სპეციალური პაციენტებისთვის გათვალისწინებულია სპეციალური საკვები სუბსტრატები პაციენტის იმუნური ფუნქციის გასაუმჯობესებლად, ნაწლავის ბარიერული ფუნქციის გასაუმჯობესებლად და ორგანიზმის ანტიოქსიდანტური შესაძლებლობების გასაუმჯობესებლად. ახალი სპეციალური საკვები პრეპარატებია:
① ცხიმოვანი ემულსია: მათ შორის სტრუქტურირებული ცხიმოვანი ემულსია, გრძელჯაჭვიანი, საშუალოჯაჭვიანი ცხიმოვანი ემულსია და ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავებით მდიდარი ცხიმოვანი ემულსია და ა.შ.
②ამინომჟავების პრეპარატები: მათ შორის არგინინი, გლუტამინის დიპეპტიდი და ტაურინი.
ცხრილი 4-2-1 ქირურგიული პაციენტების ენერგეტიკული და ცილოვანი მოთხოვნილებები
პაციენტის მდგომარეობა ენერგია კკალ/(კგ.დ) ცილა გ/(კგ.დ) NPC: N
ნორმალური-საშუალო არასრულფასოვანი კვება 20~250.6~1.0150:1
საშუალო სტრესი 25~301.0~1.5120:1
მაღალი მეტაბოლური სტრესი 30~35 1.5~2.0 90~120:1
დამწვრობა 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N არაცილის კალორიებისა და აზოტის თანაფარდობა
პარენტერალური კვების მხარდაჭერა ქრონიკული ღვიძლის დაავადებისა და ღვიძლის ტრანსპლანტაციის დროს
არაცილოვანი ენერგია კკალ/(კგ.დ) ცილა ან ამინომჟავა გ/(კგ.დ)
კომპენსირებული ციროზი25~35 0.6~1.2
დეკომპენსირებული ციროზი 25~35 1.0
ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია 25~35 0.5~1.0 (განშტოებული ჯაჭვის ამინომჟავების თანაფარდობის გაზრდა)
25~351.0~1.5 ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ
ყურადღების მიქცევის საგნები: ჩვეულებრივ, უპირატესობა ენიჭება პერორალურ ან ენტერალურ კვებას; თუ ის არ აიტანება, გამოიყენება პარენტერალური კვება: ენერგია შედგება გლუკოზისგან [2 გ/(კგ.დ)] და საშუალო სიგრძის ჯაჭვის ცხიმოვანი ემულსიისგან [1 გ/(კგ.დ)], ცხიმი კალორიების 35-50%-ს შეადგენს; აზოტის წყაროს ნაერთი ამინომჟავები უზრუნველყოფენ, ხოლო ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია ზრდის განშტოებული ჯაჭვის ამინომჟავების პროპორციას.
პარენტერალური კვების მხარდაჭერა მწვავე კატაბოლური დაავადების დროს, რომელიც გართულებულია თირკმლის მწვავე უკმარისობით.
არაცილოვანი ენერგია კკალ/(კგ.დ) ცილა ან ამინომჟავა გ/(კგ.დ)
20~300.8~1.21.2~1.5 (ყოველდღიურად დიალიზზე მყოფი პაციენტები)
ყურადღების მიქცევის საგნები: ჩვეულებრივ, უპირატესობა ენიჭება პერორალურ ან ენტერალურ კვებას; თუ ის არ აიტანება, გამოიყენება პარენტერალური კვება: ენერგია შედგება გლუკოზისგან [3~5 გ/(კგ.დ)] და ცხიმოვანი ემულსიისგან [0.8~1.0 გ/(კგ.დ)]; ჯანმრთელი ადამიანების არაესენციური ამინომჟავები (თიროზინი, არგინინი, ცისტეინი, სერინი) ამ დროს პირობითად აუცილებელ ამინომჟავებად იქცევა. უნდა გაკონტროლდეს სისხლში შაქარი და ტრიგლიცერიდები.
ცხრილი 4-2-4 პარენტერალური კვების რეკომენდებული დღიური რაოდენობა
ენერგეტიკული ღირებულება 20~30 კკალ/(კგ.დღე) [წყლის მარაგი 1~1.5 მლ 1 კკალ/(კგ.დღე)-ზე]
გლუკოზა 2~4 გ/(კგ.დ) ცხიმი 1~1.5 გ/(კგ.დ)
აზოტის შემცველობა 0.1~0.25 გ/(კგ.დ) ამინომჟავა 0.6~1.5 გ/(კგ.დ)
ელექტროლიტები (პარენტერალური კვების საშუალო დღიური ნორმა მოზრდილებში): ნატრიუმი 80~100 მმოლი, კალიუმი 60~150 მმოლი, ქლორი 80~100 მმოლი, კალციუმი 5~10 მმოლი, მაგნიუმი 8~12 მმოლი, ფოსფორი 10~30 მმოლი
ცხიმში ხსნადი ვიტამინები: A2500IUD100IUE10 მგK110 მგ
წყალში ხსნადი ვიტამინები: B13 მგ B23.6 მგ B64 მგ B125 მკგ
პანტოთენის მჟავა 15 მგ, ნიაცინამიდი 40 მგ, ფოლიუმის მჟავა 400 მკგ 100 მგ
მიკროელემენტები: სპილენძი 0.3 მგ იოდი 131 მკგ თუთია 3.2 მგ სელენი 30~60 მკგ
მოლიბდენი 19 მკგ მანგანუმი 0.2~0.3 მგ ქრომი 10~20 მკგ რკინა 1.2 მგ
გამოქვეყნების დრო: 2022 წლის 19 აგვისტო