კუჭის კიბოს ოპერაციის შემდეგ ადრეული ენტერალური კვებისა და სწრაფი რეაბილიტაციის საექთნო მოვლა

აღწერილია კუჭის კიბოს ოპერაციის შემდეგ ადრეული ენტერალური კვების შესახებ ბოლოდროინდელი კვლევები. ეს ნაშრომი მხოლოდ საცნობაროა.

1. ენტერალური კვების მეთოდები, მიდგომები და ვადები

1.1 ენტერალური კვება

ოპერაციის შემდეგ კუჭის კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვის კვებითი მხარდაჭერის უზრუნველსაყოფად შესაძლებელია სამი ინფუზიური მეთოდის გამოყენება: ერთჯერადი მიღება, ინფუზიური ტუმბოს მეშვეობით უწყვეტი გადატუმბვა და პერიოდული გრავიტაციული წვეთოვანი ინფუზია. კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ინფუზიური ტუმბოს მეშვეობით უწყვეტი ინფუზიის ეფექტი მნიშვნელოვნად უკეთესია, ვიდრე პერიოდული გრავიტაციული ინფუზიის და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი რეაქციების განვითარება ადვილი არ არის. კვებითი მხარდაჭერის დაწყებამდე, გამორეცხვისთვის რუტინულად გამოიყენებოდა 50 მლ 5%-იანი გლუკოზა-ნატრიუმის ქლორიდის ინექცია. ზამთარში, აიღეთ ცხელი წყლის პარკი ან ელექტრო გამათბობელი და მოათავსეთ ინფუზიური მილის ერთ ბოლოში ფისტულის მილის ხვრელთან ახლოს გასათბობად, ან გააცხელეთ ინფუზიური მილი ცხელი წყლით სავსე თერმოსის ბოთლით. როგორც წესი, საკვები ხსნარის ტემპერატურა უნდა იყოს 37 გრადუსი.℃~ 40℃გახსნის შემდეგენტერალური კვების ჩანთა, ის დაუყოვნებლივ უნდა იქნას გამოყენებული. საკვები ხსნარი არის 500 მლ/ფლაკონში, ხოლო სუსპენზიის შეყვანის დრო უნდა შენარჩუნდეს დაახლოებით 4 საათის განმავლობაში. ინფუზიის დაწყებამდე 30 წუთით ადრე, ჩაწვეთების სიჩქარეა 20 წვეთი/წთ. დისკომფორტის შეწყვეტის შემდეგ, ჩაწვეთების სიჩქარე დაარეგულირეთ 40-50 წვეთამდე/წთ. ინფუზიის შემდეგ, ტუბი გამოირეცხეთ 50 მლ 5%-იანი გლუკოზა-ნატრიუმის ქლორიდის ინექციით. თუ ინფუზია ამ დროისთვის საჭირო არ არის, საკვები ხსნარი უნდა შეინახოთ 2 საათის განმავლობაში გრილ, მშრალ გარემოში.℃~ 10℃და მაცივარში შენახვის დრო არ უნდა აღემატებოდეს 24 საათს.

1.2 ენტერალური კვების გზა

ენტერალური კვება ძირითადად მოიცავსნაზოგასტრალური მილები, გასტროჯეჯუნოსტომიის მილი, ნაზოდუოდენალური მილი, სპირალური ნაზო-ნაწლავის მილი დანასოჯეჯუნალური მილიხანგრძლივი ბინადრობის შემთხვევაშიკუჭის მილიარსებობს გართულებების სერიის გამოწვევის მაღალი ალბათობა, როგორიცაა პილორული ობსტრუქცია, სისხლდენა, კუჭის ლორწოვანი გარსის ქრონიკული ანთება, წყლული და ეროზია. სპირალური ცხვირ-ნაწლავის მილი რბილი ტექსტურისაა, არ ასტიმულირებს პაციენტის ცხვირის ღრუს და ყელს, ადვილად იღუნება და პაციენტის ტოლერანტობა კარგია, ამიტომ მისი დიდი ხნის განმავლობაში განთავსება შესაძლებელია. თუმცა, ცხვირიდან მილსადენის ხანგრძლივი განთავსება ხშირად დისკომფორტს უქმნის პაციენტებს, ზრდის საკვები სითხის რეფლუქსის ალბათობას და შეიძლება მოხდეს არაინჰალაცია. კუჭის კიბოს გამო პალიატიური ოპერაციის ჩატარების პაციენტების კვებითი სტატუსი ცუდია, ამიტომ მათ სჭირდებათ ხანგრძლივი კვებითი მხარდაჭერა, მაგრამ პაციენტების კუჭის დაცლა სერიოზულად არის დაბლოკილი. ამიტომ, არ არის რეკომენდებული მილსადენის ტრანსნაზალური განთავსება და ინტრაოპერაციული ფისტულის განთავსება უფრო გონივრული არჩევანია. ჟანგ მოუჩენგი და სხვები იუწყებიან, რომ გამოყენებული იქნა გასტროიეჯუნოსტომიის მილი, პაციენტის კუჭის კედელში გაკეთდა პატარა ხვრელი, პატარა ხვრელიდან შეიყვანეს თხელი შლანგი (3 მმ დიამეტრით) და პილორუსისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის მეშვეობით შევიდა ჯეჯუნუმში. კუჭის კედლის განაკვეთის სამკურნალოდ გამოყენებული იყო ორმაგი ჩანთისებრი ნაკერის მეთოდი, ხოლო ფისტულის მილი ფიქსირდებოდა კუჭის კედლის გვირაბში. ეს მეთოდი უფრო შესაფერისია პალიატიური პაციენტებისთვის. გასტროიეჯუნოსტომიის მილს შემდეგი უპირატესობები აქვს: იმპლანტაციის სხვა მეთოდებთან შედარებით, მისი დაფიქსირების დრო უფრო ხანგრძლივია, რაც ეფექტურად თავიდან აგვაცილებს ნაზოგასტრალური იეჯუნოსტომიის მილით გამოწვეულ სასუნთქი გზების და ფილტვების ინფექციას; კუჭის კედლის კათეტერის მეშვეობით ნაკერი და ფიქსაცია უფრო მარტივია, ხოლო კუჭის სტენოზისა და კუჭის ფისტულის ალბათობა უფრო დაბალია; კუჭის კედლის პოზიცია შედარებით მაღალია, რაც თავიდან აგვაცილებს კუჭის კიბოს ოპერაციის შემდეგ ღვიძლის მეტასტაზებით გამოწვეული ასციტების დიდ რაოდენობას, ფისტულის მილის დალბობას და ნაწლავის ფისტულისა და მუცლის ინფექციის შემთხვევების შემცირებას; რეფლუქსის ფენომენის შემცირებას, პაციენტებისთვის ფსიქოლოგიური ტვირთის შექმნა ადვილი არ არის.

1.3 ენტერალური კვების დრო და საკვები ხსნარის შერჩევა

ადგილობრივი მეცნიერების ცნობების თანახმად, პაციენტები, რომლებიც კუჭის კიბოს გამო რადიკალურ გასტრექტომიას გადიან, ოპერაციიდან 6-8 საათის შემდეგ იწყებენ ენტერალურ კვებას ჯეჯუნალური კვების მილის მეშვეობით და შეჰყავთ 50 მლ თბილი 5%-იანი გლუკოზის ხსნარი 2 საათში ერთხელ, ან ენტერალური კვების ემულსია შეჰყავთ ჯეჯუნალური კვების მილის მეშვეობით თანაბარი სიჩქარით. თუ პაციენტს არ აქვს დისკომფორტი, როგორიცაა მუცლის ტკივილი და მუცლის შებერილობა, თანდათან გაზარდეთ რაოდენობა და არასაკმარისი სითხე შეავსეთ ვენაში. მას შემდეგ, რაც პაციენტი აღდგება ანალური გამონადენით, შესაძლებელია კუჭის ზონდის ამოღება და თხევადი საკვების პირით მიღება. მას შემდეგ, რაც სითხის სრული რაოდენობა პირით იქნება მიღებული,ენტერალური კვების მილი შეიძლება მოიხსნას. ინდუსტრიის წარმომადგენლები მიიჩნევენ, რომ კუჭის კიბოს ოპერაციიდან 48 საათის შემდეგ სასმელი წყალი უნდა მიეცეს. ოპერაციიდან მეორე დღეს, ვახშამზე შესაძლებელია გამჭვირვალე სითხის მიღება, მესამე დღეს - სრული სითხის მიღება სადილზე, ხოლო მეოთხე დღეს - რბილი საკვების მიღება საუზმეზე. ამიტომ, ამჟამად, არ არსებობს ერთიანი სტანდარტი კუჭის კიბოს ადრეული პოსტოპერაციული კვების დროისა და ტიპის შესახებ. თუმცა, შედეგები მიუთითებს, რომ სწრაფი რეაბილიტაციის კონცეფციისა და ადრეული ენტერალური კვების მხარდაჭერის დანერგვა არ ზრდის პოსტოპერაციული გართულებების შემთხვევებს, რაც უფრო მეტად უწყობს ხელს კუჭ-ნაწლავის ფუნქციის აღდგენას და საკვები ნივთიერებების ეფექტურ შეწოვას რადიკალური გასტრექტომიის ჩატარების შემდეგ, აუმჯობესებს პაციენტების იმუნურ ფუნქციას და ხელს უწყობს პაციენტების სწრაფ რეაბილიტაციას.

2. ადრეული ენტერალური კვების ექთნობა

2.1 ფსიქოლოგიური მედდა

ფსიქოლოგიური მედდა კუჭის კიბოს ოპერაციის შემდეგ ძალიან მნიშვნელოვან რგოლს წარმოადგენს. პირველ რიგში, სამედიცინო პერსონალმა პაციენტებს ერთმანეთის მიყოლებით უნდა გააცნოს ენტერალური კვების უპირატესობები, აცნობოს პირველადი დაავადების მკურნალობის სარგებლის შესახებ და გააცნოს წარმატებული შემთხვევები და მკურნალობის გამოცდილება, რათა დაეხმაროს მათ თავდაჯერებულობის გაზრდასა და მკურნალობისადმი შესაბამისობის გაუმჯობესებაში. მეორეც, პაციენტები უნდა იყვნენ ინფორმირებულნი ენტერალური კვების ტიპების, შესაძლო გართულებების და პერფუზიის მეთოდების შესახებ. ხაზგასმულია, რომ მხოლოდ ადრეული ენტერალური კვების მხარდაჭერას შეუძლია უმოკლეს დროში აღადგინოს ორალური კვება და საბოლოოდ მიაღწიოს დაავადებისგან გამოჯანმრთელებას.

2.2 ენტერალური კვების მილის მეშვეობით მედდის მომსახურება

საკვები მილსადენი კარგად უნდა იყოს მოვლილი და სათანადოდ დამაგრებული, რათა თავიდან იქნას აცილებული მილის შეკუმშვა, მოხრა, დაგრეხვა ან სრიალი. კვების მილისთვის, რომელიც უკვე დამონტაჟებულია და სათანადოდ დამაგრებულია, ექთნებს შეუძლიათ წითელი მარკერით მონიშნონ კანში გავლის ადგილი, აკონტროლონ ცვლის გადაცემა, ჩაიწერონ კვების მილის მასშტაბი და დააკვირდნენ და დაადასტურონ, არის თუ არა მილი გადაადგილებული ან შემთხვევით მოწყვეტილი. როდესაც მედიკამენტი შეჰყავთ კვების მილის მეშვეობით, ექთნებმა კარგად უნდა შეასრულონ კვების მილის დეზინფექცია და გაწმენდა. საკვები მილი საფუძვლიანად უნდა გაიწმინდოს მედიკამენტის მიღებამდე და მის შემდეგ, ხოლო მედიკამენტი სრულად უნდა დაქუცმაცდეს და გაიხსნას დადგენილი პროპორციით, რათა თავიდან იქნას აცილებული მილის ბლოკირება, რაც გამოწვეულია მედიკამენტის ხსნარში ძალიან დიდი ფრაგმენტების შერევით, ან მედიკამენტისა და საკვები ხსნარის არასაკმარისი შერწყმით, რაც იწვევს კოლტების წარმოქმნას და მილის ბლოკირებას. საკვები ხსნარის შეყვანის შემდეგ, მილი უნდა გაიწმინდოს. როგორც წესი, გამორეცხვისთვის შეიძლება გამოყენებულ იქნას 50 მლ 5%-იანი გლუკოზა-ნატრიუმის ქლორიდის ინექცია, დღეში ერთხელ. უწყვეტი ინფუზიის რეჟიმში, ექთნების პერსონალმა უნდა გაწმინდოს მილი 50 მლ შპრიცით და გამორეცხოს ყოველ 4 საათში ერთხელ. თუ ინფუზიის პროცესის დროს საჭიროა ინფუზიის დროებით შეჩერება, ექთნების პერსონალმა ასევე დროულად უნდა გამორეცხოს კათეტერი, რათა თავიდან იქნას აცილებული საკვები ხსნარის გამყარება ან დაზიანება ხანგრძლივი მოთავსების შემდეგ. ინფუზიის დროს საინფუზიო ტუმბოს გაღიზიანების შემთხვევაში, ჯერ გამოაცალკევეთ საკვები მილი და ტუმბო, შემდეგ კი კარგად გარეცხეთ საკვები მილი. თუ საკვები მილი თავისუფალია, შეამოწმეთ სხვა მიზეზები.

2.3 გართულებების მკურნალობა

2.3.1 კუჭ-ნაწლავის გართულებები

ენტერალური კვების მხარდაჭერის ყველაზე გავრცელებული გართულებებია გულისრევა, ღებინება, დიარეა და მუცლის ტკივილი. ამ გართულებების მიზეზები მჭიდრო კავშირშია საკვები ხსნარის მომზადების დაბინძურებასთან, ძალიან მაღალ კონცენტრაციასთან, ძალიან სწრაფ ინფუზიასთან და ძალიან დაბალ ტემპერატურასთან. ექთნების პერსონალმა სრული ყურადღება უნდა მიაქციოს ზემოთ ჩამოთვლილ ფაქტორებს, რეგულარულად აკონტროლოს და შეამოწმოს ყოველ 30 წუთში ერთხელ, რათა დაადასტუროს, ნორმალურია თუ არა საკვები ხსნარის ტემპერატურა და ვარდნის სიჩქარე. საკვები ხსნარის დაბინძურების თავიდან ასაცილებლად, საკვები ხსნარის კონფიგურაციისა და შენახვისას მკაცრად უნდა დაიცვათ ასეპტიკური ოპერაციის პროცედურები. ყურადღება მიაქციეთ პაციენტის მდგომარეობას, დაადასტურეთ, თან ახლავს თუ არა მას ნაწლავის ხმების ცვლილებები ან მუცლის შებერილობა და დააკვირდით განავლის ბუნებას. თუ არსებობს დისკომფორტის სიმპტომები, როგორიცაა დიარეა და მუცლის შებერილობა, ინფუზია უნდა შეჩერდეს კონკრეტული სიტუაციის შესაბამისად, ან ინფუზიის სიჩქარე შესაბამისად უნდა შენელდეს. სერიოზულ შემთხვევებში, კუჭ-ნაწლავის მოძრაობის საწინააღმდეგო პრეპარატების შესაყვანად შეიძლება გამოყენებულ იქნას კვების მილი.

2.3.2 ასპირაცია

ენტერალურ კვებასთან დაკავშირებულ გართულებებს შორის ყველაზე სერიოზული ასპირაციაა. ძირითადი მიზეზებია კუჭის დაცლის დარღვევა და საკვები ნივთიერებების რეფლუქსი. ასეთ პაციენტებს, ექთნების პერსონალს შეუძლია დაეხმაროს მათ ნახევრად მჯდომარე ან მჯდომარე პოზიციის შენარჩუნებაში, ან საწოლის თავის 30 გრადუსით აწევაში.° საკვები ხსნარის რეფლუქსის თავიდან ასაცილებლად და ამ პოზის შენარჩუნება საკვები ხსნარის ინფუზიიდან 30 წუთის განმავლობაში. შეცდომით ასპირაციის შემთხვევაში, საექთნო პერსონალმა დროულად უნდა შეწყვიტოს ინფუზია, დაეხმაროს პაციენტს სწორი პოზის შენარჩუნებაში, დახაროს თავი, დაეხმაროს პაციენტს ეფექტურად ხველებაში, დროულად ამოწოვოს სასუნთქ გზებში შესუნთქული ნივთიერებები და პაციენტის კუჭის შიგთავსი შეიწოვოს შემდგომი რეფლუქსის თავიდან ასაცილებლად; გარდა ამისა, ფილტვის ინფექციის პრევენციისა და მკურნალობის მიზნით ინტრავენურად შეჰყავთ ანტიბიოტიკები.

2.3.3 კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა

როგორც კი პაციენტებს, რომლებსაც ენტერალური კვების ინფუზია აქვთ, კუჭის წვენი ყავისფერია ან განავალი შავია, უნდა განიხილონ კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის შესაძლებლობა. ექთნებმა დროულად უნდა აცნობონ ექიმს და ყურადღებით დააკვირდნენ პაციენტის გულისცემას, არტერიულ წნევას და სხვა მაჩვენებლებს. პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ მცირე რაოდენობით სისხლდენა, კუჭის წვენის დადებითი ანალიზი და განავალში ფარული სისხლდენა, კუჭის ლორწოვანი გარსის დასაცავად შეიძლება დაენიშნონ მჟავას დამთრგუნველი პრეპარატები და ჰემოსტატიკური მკურნალობის საფუძველზე შეიძლება გაგრძელდეს ნაზოგასტრალური კვება. ამ დროს ნაზოგასტრალური კვების ტემპერატურა შეიძლება შემცირდეს 28 გრადუსამდე.℃~ 30℃დიდი რაოდენობით სისხლდენის მქონე პაციენტებმა დაუყოვნებლივ უნდა მიიღონ შიმშილი, ინტრავენურად უნდა მიიღონ ანტაციდური და ჰემოსტატიკური პრეპარატები, დროულად შეავსონ სისხლის მოცულობა, მიიღონ 50 მლ ყინულის ფიზიოლოგიური ხსნარი 2-4 მგ ნორეპინეფრინთან ერთად და ყოველ 4 საათში ერთხელ მიიღონ ცხვირიდან კვება და ყურადღებით აკონტროლონ მდგომარეობის ცვლილებები.

2.3.4 მექანიკური ობსტრუქცია

თუ ინფუზიის მილი დამახინჯებულია, მოხრილია, დაბლოკილია ან ამოვარდნილია, პაციენტის სხეულის პოზიცია და კათეტერის პოზიცია უნდა შეიცვალოს. კათეტერის დაბლოკვის შემდეგ, გამოიყენეთ შპრიცი წნევით გამოსარეცხად ფიზიოლოგიური ხსნარის შესაბამისი რაოდენობის ასაღებად. თუ გამორეცხვა არაეფექტურია, აიღეთ ერთი ქიმოტრიფსინი და შეურიეთ 20 მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარს გამოსარეცხად და ნაზად მოძრაობთ. თუ ზემოთ ჩამოთვლილი მეთოდებიდან არცერთი არ არის ეფექტური, კონკრეტული სიტუაციის მიხედვით გადაწყვიტეთ მილის შეცვლა. როდესაც იეიუნოსტომიის მილი დაბლოკილია, შიგთავსის სუფთად ამოტუმბვა შესაძლებელია შპრიცით. კათეტერის დაზიანებისა და გახეთქვის თავიდან ასაცილებლად, არ ჩადოთ გამტარი მავთული.კვების კათეტერი.

2.3.5 მეტაბოლური გართულებები

ენტერალური კვების მხარდაჭერის გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს სისხლში გლუკოზის დონის დარღვევა, ხოლო ორგანიზმის ჰიპერგლიკემიური მდგომარეობა გამოიწვევს ბაქტერიების რეპროდუქციის დაჩქარებას. ამავდროულად, გლუკოზის მეტაბოლიზმის დარღვევა გამოიწვევს ენერგიის არასაკმარის მიწოდებას, რაც გამოიწვევს პაციენტის წინააღმდეგობის შემცირებას, ენტეროგენული ინფექციის ინდუცირებას, კუჭ-ნაწლავის დისფუნქციას და ასევე წარმოადგენს მრავალსისტემური ორგანოს უკმარისობის მთავარ გამომწვევ მიზეზს. უნდა აღინიშნოს, რომ ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ კუჭის კიბოს მქონე პაციენტების უმეტესობას თან ახლავს ინსულინრეზისტენტობა. ამავდროულად, ოპერაციის შემდეგ მათ ეძლევათ ზრდის ჰორმონი, მოცილების საწინააღმდეგო პრეპარატები და დიდი რაოდენობით კორტიკოსტეროიდები, რაც კიდევ უფრო ერევა გლუკოზის მეტაბოლიზმს და ძნელია სისხლში გლუკოზის ინდექსის კონტროლი. ამიტომ, ინსულინის დანამატის შეყვანისას, ჩვენ ყურადღებით უნდა ვაკონტროლოთ პაციენტების სისხლში გლუკოზის დონე და გონივრულად შევცვალოთ სისხლში გლუკოზის კონცენტრაცია. ენტერალური კვების მხარდაჭერის დაწყებისას, ან საკვები ხსნარის ინფუზიის სიჩქარისა და შეყვანის რაოდენობის შეცვლისას, ექთნების პერსონალმა უნდა აკონტროლოს პაციენტის სისხლში გლუკოზის ინდექსი და შარდში გლუკოზის დონე ყოველ 2-4 საათში ერთხელ. გლუკოზის მეტაბოლიზმის სტაბილურობის დადასტურების შემდეგ, ის უნდა შეიცვალოს ყოველ 4-6 საათში ერთხელ. კუნძულოვანი ჰორმონის ინფუზიის სიჩქარე და შეყვანის რაოდენობა შესაბამისად უნდა დარეგულირდეს სისხლში გლუკოზის დონის ცვლილებასთან ერთად.

შეჯამებისთვის, FIS-ის დანერგვისას, კუჭის კიბოს ოპერაციის შემდეგ ადრეულ სტადიაზე ენტერალური კვების მხარდაჭერა უსაფრთხო და მიზანშეწონილია, რაც ხელს უწყობს ორგანიზმის კვებითი სტატუსის გაუმჯობესებას, სითბოს და ცილის მიღების გაზრდას, უარყოფითი აზოტის ბალანსის გაუმჯობესებას, ორგანიზმის დანაკარგების შემცირებას და სხვადასხვა პოსტოპერაციული გართულებების შემცირებას და კარგ დამცავ გავლენას ახდენს პაციენტების კუჭ-ნაწლავის ლორწოვან გარსზე; მას შეუძლია ხელი შეუწყოს პაციენტების ნაწლავების ფუნქციის აღდგენას, შეამციროს საავადმყოფოში ყოფნის დრო და გააუმჯობესოს სამედიცინო რესურსების გამოყენების მაჩვენებელი. ეს არის სქემა, რომელიც მიღებულია პაციენტების უმეტესობის მიერ და დადებით როლს ასრულებს პაციენტების გამოჯანმრთელებასა და ყოვლისმომცველ მკურნალობაში. კუჭის კიბოს ადრეული პოსტოპერაციული ენტერალური კვების მხარდაჭერის სიღრმისეული კლინიკური კვლევის წყალობით, მისი საექთნო უნარებიც მუდმივად იხვეწება. პოსტოპერაციული ფსიქოლოგიური ექთნების, კვების მილის ექთნების და მიზნობრივი გართულებების ექთნების მეშვეობით, მნიშვნელოვნად მცირდება კუჭ-ნაწლავის გართულებების, ასპირაციის, მეტაბოლური გართულებების, კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის და მექანიკური ობსტრუქციის ალბათობა, რაც ქმნის ხელსაყრელ წინაპირობას ენტერალური კვების მხარდაჭერის თანდაყოლილი უპირატესობების გამოსაყენებლად.

ორიგინალი ავტორი: ვუ იინჯიაო